上海市医疗保障局

上海市医疗保障局主要承担本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，下属有市医保中心、市医保监督所、市药事所三家事业单位。2023年，上海市医保局深入贯彻习近平总书记对上海和民生工作的系列重要指示精神，以学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义主题教育活动为主线，坚持以人民健康为中心，统筹“保民生”和“助发展”，推动本市医保事业持续健康高质量发展。

一、学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想情况

一是推进主题教育走深走实。认真落实落细各项学习要求，举办局党组主题教育读书班7天共14次，开展“1+3+X”述学15次，围绕“6必读+4选读”和习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述等内容，深化读原著学原文悟原理。注重学习形式丰富多样，自上而下运用原原本本学、交流研讨学、现场生动学等方式开展学习，局系统各党支部依托“三会一课”、主题党日，组织开展“沿着习近平总书记上海足迹”学习实践活动百余次。

二是推进理论学习常态化长效化。将党的二十大精神、市第十二次党代会精神纳入必修课程，纳入“三会一课”、主题党日常态化学习中，组织开展处级领导干部学习贯彻党的二十大精神专题培训班2期。严格落实理论学习中心组等学习制度，充分发挥中心组理论学习的领学促学作用。制定《2023年局系统党支部“三会一课”和主题党日学习教育工作安排》，用活本市丰富的红色资源，推动学思践悟、学以致用。加强年轻干部理论学习，认真开展团员和青年主题教育，组织青年干部组队参加“阅马赛”，促进学深悟透。

三是推进理论学习成果转化运用。结合主题教育总体部署，深入广泛开展调查研究，围绕群众反映集中的急难愁盼问题等共设置17个调研课题，局领导班子成员带头深入实际、深入基层、深入群众，坚持边调查研究、边解决问题，切实把对党的创新理论的理解感悟、调研过程中掌握的社情民意等转化为推动工作的思路举措。

二、围绕中心、服务大局情况

一是服务产业创新发展，出台支持创新药械发展28条措施。积极回应生物医药产业发展诉求，会同多部门出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出9方面28条措施，整合提升基本医保支持产业创新做法，同时提出若干支持健康商业保险规范发展的措施，推动保险公司开发更多适宜产品覆盖更多创新药械。28条的出台，受到业界广泛关注和好评，既促进上海多层次医疗保障体系建设，满足市民多元化保障需求，减轻群众就医负担；也促进上海创新药械多元支付机制的完善，引导良好发展预期，促进上海生物医药产业和保险业高质量发展。

二是服务基层能力提升，出台助力社区卫生服务能力提升15条措施。坚持问题导向，积极回应群众诉求，出台《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，针对性出台医保赋能基层15条措施，从待遇、准入、价格、支付等方面优化完善医保政策，提出适当提高社区卫生服务中心报销比例，社区用药参照甲类支付，完善家庭医生签约服务，将相应大病定点资质放宽至社区，推动本市基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力。支持基层医疗机构高质量发展。

三是服务长三角一体化国家战略，促进长三角医保公共服务便利共享。深化拓展长三角跨省异地门诊费用直接结算范围，现统筹区和医疗机构“两个全覆盖”，覆盖长三角41个城市1.8万家医疗机构。扩大门诊慢特病试点试点医疗机构范围，基本实现本市各定点医疗机构门诊慢特病跨省直接结算“应开尽开”。推进长三角地区诊疗项目等目录统一，实现长三角地区现行医保诊疗项目、医疗服务设施目录相对统一。配合浙江省医保部门，探索长三角地区统一的医保定点医疗机构评估纲要。组织实施开展2批次国家集采协议期满长三角（沪浙皖）药品接续采购，43个品种价格降幅24%，推动长三角区域药品耗材招标采购协同联动。持续推动示范区医保同城化，积极开展示范区异地购药直接结算试点，并逐步扩大试点范围，已覆盖青浦、嘉定的228家定点零售药店。

四是服务“三医”联动协同，深化医保关键改革。稳步推进药品和医用耗材集中带量采购工作，组织实施第八批、第九批国家组织药品集采，两批80个药品平均降价超过50%；组织开展本市中成药带量采购，76个品种平均降价37%；组织开展本市人工晶体类耗材集中采购到期接续工作，65个中选品种平均降价39%。深化医保支付方式改革，确立新版DRG/DIP分组方案，明确实施方案，扩大覆盖范围；全面实施住院区域预算管理，创新提出基准+浮动的总额管理方式，促进多种支付方式衔接融合；持续完善中医优势病种按疗效价值付费试点机制，探索精神、康复及护理等长期住院适宜支付方式，完善崇明医联体城乡居保签约人员按人头付费试点考核清算。开展口腔种植价格专项治理工作，专项调整15项医疗服务价格。

三、服务基层、服务群众情况

一是完善多层次医疗保障体系，满足多样化保障需求。稳步推进本市职工医保门诊共济保障机制改革，调整职工医保在职职工个人账户计入标准，降低门急诊自负段标准，提高门急诊共负段报销比例，统筹基金最高支付限额提高至61万元。城乡居民大病医保再次报销比例由55%提高至60%。完善重特大疾病医疗救助政策体系及管理机制，全面建立防范和化解因病致贫预警长效机制，健全救助对象及时精准识别机制，落实资助重点救助对象参保缴费和分类救助政策，建立年度医疗救助限额动态调整机制和困难对象个人清算机制。扩大个人账户在药店的使用范围、开放定点药店门诊统筹报销。参保人员放开灵活就业人员参加本市职工医保的户籍限制。优化完善生育保险政策，适当提升生育保险待遇水平，支持三孩政策落地。指导完善2023年“沪惠保”，投保超过630万人，连续保持全国同类产品投保人数最多。在“随申办”平台开通个账专区，医保个人商保产品将拓展到12款，进一步发挥补充保障的作用。

二是深化长护险试点，提升服务质量和效率。深化长护险试点工作，优化评估标准和管理流程，推动评估标准与国家标准适应衔接。完善绿色通道评估机制，开展试点应用。优化长护险居家护理服务机构第三方综合评价标准，建立第三方平台机制，发挥第三方评价标准管理作用。发布2023年度优质服务机构，探索评价结果应用。目前，本市长护险服务失能老人34.6万人，其中居家上门照护29.1万人，养老机构照护约5.5万人。培育了一批连锁化、品牌化、规模化服务机构，全市各类定点护理服务机构1242家，建立了5.8万名护理人员队伍，有效带动就业。

三是强化数字赋能，改善医保经办服务体验。加快推进医保电子处方中心建设，797家定点医疗机构、1651家定点药店接入电子处方平台，实现全市定点医疗机构合条件的定点零售药店基本全覆盖。全面推广大学生医保直接拉卡结算试点，全市62万参保大学生整体转轨实现“持卡、刷码”就医、直接结算。推进国家平台移动支付试点工作，国家医保移动支付基本覆盖至本市三级医疗机构、各区中心医院以及结算量较大的其他二级医疗机构。探索互联网购药医保支付试点，依托互联网平台实现基本医疗保险支付范围内非处方药品在线交易，试点范围不断扩大，进一步提高群众购药便捷度。依托“一网通办”，持续优化涉企事项环节，实行不见面评审，完成10家次约定服务和5家次自制制剂的评审工作。

四是强化基金全过程监管，守好群众“看病钱”。健全监管制度文件，完善监管制度体系，开展首次长三角区域省级医保基金联合检查，实现结果互认。组织全市定点医疗机构开展自查自纠，聚焦重点机构开展抽查复查。成立局集中整治工作领导小组，积极配合市级工作专班各项工作，稳妥推进医疗领域腐败问题集中整治。优化零售药店管理，健全内部医保管理制度，方便老百姓在定点零售药店购药。联合公安、卫健、检察院、财政五部门开展打击欺诈骗保专项整治工作，实现重点领域监管数据筛查全覆盖，全年向公安机关移送案件线索23起，双向衔接案件5起。

四、干部队伍建设情况

一是有序推进分级分类培训。根据市委组织部培训计划，结合我局年度重点工作，制定下发《2023年度干部教育培训计划》，明确学习重点及对象范围，增强针对性实效性。组织局系统党员、干部深入学习党的二十大精神，举办处级领导干部学习宣传贯彻党的二十大精神专题培训，完成线上重点专题班的学习任务，确保应训尽训。组织举办2023年局系统科级干部能力提升培训班，面向本市医保系统干部，举办医保专业化能力培训班，针对新录用人员，举办本市医保系统新进人员培训班，邀请复旦大学公共卫生学院围绕医保相关领域系统设计10门课程，提升医保干部专业化能力水平。灵活运用线上平台，鼓励引导局系统干部积极报名参加上海干部在线学习城、双休日讲座等专题学习，不断提升医保干部的政治素养和专业能力。

二是营造干事创业的浓厚氛围。坚持正确选人用人导向，每年根据工作需要有计划地安排挂职锻炼和轮岗交流，通过多岗位锻炼，丰富经历，提升业务能力。配合市委组织部开展年轻干部调研，分类形成“近期”和“中长期”优秀年轻干部名单，进一步做好年轻干部培养规划。开展2023年选调生岗位招录，安置军转干部及随军家属，持续加强人员配备，优化干部年龄结构。按照相关规定开展晋升工作，在局机关范围内完成1名二级巡视员、1名一级调研员和13名科级干部的职级晋升，在市医保中心和局监督检查所完成13名干部四级调研员（四级高级主办）及以上职级晋升，用好各年龄段干部，形成正确的用人导向。坚持注重实绩、群众公认原则，把好干部考察关，将任职考察和日常考核相结合，全面客观地评价干部，加强对干部的分析研判，切实将优秀干部选拔出来，营造良好的选人用人氛围。

三是抓好干部队伍监督管理。持续坚持“严”的主基调，严格执行领导干部社会组织兼职相关规定，认真落实领导干部个人有关事项填报工作，做到人员全覆盖无遗漏。及时开展领导干部个人事项随机抽查、重点查核及查核验证工作，指导局属2家事业单位完成《事业单位章程》的制定。对市药事所2019年以来的干部人事工作开展规范性检查。根据工作实际，及时完成医保部门权责清单动态调整。

五、党风廉政建设情况

一是压实党风廉政主体责任。制定《2023年市医保局全面从严治党“四责协同”问题责任项目清单》，压紧压实全面从严治党“四责协同”主体责任，织密责任网。不断加强廉政风险防控工作力度，在全面深入查摆的基础上，进一步修订《市医疗保障局全面从严治党廉政风险防控清单》。结合2022年度政治生态报告以及驻局纪检监察组二次会商提出的问题，制定整改清单，明确责任人、责任部门及整改举措，推动补短板、强弱项，着力营造风清气正的政治生态。对机关处室和局属单位落实中央八项规定精神、“四责协同”机制和廉政风险防控等情况开展专项检查，发现问题督促整改，不断巩固拓展落实中央八项规定精神成果。

二是强化党风廉政警示教育。将《昼警夕惕》《党风廉政建设》等廉政教育书刊纳入每月支部学习计划，把廉洁教育抓在经常、融入日常。组织局系统党员干部学习《落实中央八项规定精神知与行》等廉政书籍，观看《惩治新型腐败和隐形腐败典型案例警示录》等警示教育片，参观市全面从严治党警示教育基地、“以案释纪”专题巡展，召开专题组织生活会，进一步夯实清正廉洁的思想根基。聚焦药品目录调整、医用耗材纳保、内审、内控管理、沪惠保等重点工作，紧盯“四风”问题隐形变异新动向, 在重大节日、重要时间节点，及时加强工作提示和督促检查。组织党员干部认真学习中纪委、市纪委曝光的违反中央八项规定精神的问题的通报，充分发挥通报曝光案例的警示教育作用，督促党员干部从中深刻吸取教训，严格遵守党章党纪党规，自觉守住行为底线。针对年轻干部特点选购《给年轻干部的21封信》等教育书籍，组织观看《扣好廉洁从政的“第一粒扣子”》廉政教育片，教育引导年轻干部筑牢理想信念根基，守住拒腐防变防线，练就过硬本领，发扬担当和斗争精神。通过廉政谈话、廉政档案及时掌握干部思想动态、摸清廉情底数，确保日常监督更加精准有效。年内对局属单位18位新提任的科级领导干部开展廉政谈话，对局系统64名科级党员干部建立廉政档案，建档范围为局机关所有科级干部、局属单位正副科级领导干部，及时更新维护，动态管理。严把党风廉政意见回复关，累计回复廉洁意见72人次。