上海市医疗保障局

上海市医疗保障局2019年基层评议报告

 

上海市医疗保障局是2018年机构改革新组建成立的单位，主要承担本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，下属有市医保中心、市医保监督所、市药事所三家事业单位。自组建成立以来，市医保局紧紧围绕国家和市委、市政府的决策部署，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，进一步完善本市基本医疗保障制度体系，提高医疗保障待遇水平，优化医疗保障经办管理，强化医疗保障风险管控，促进社会保障制度可持续发展，奋力开创本市医疗保障事业发展新局面。

一、勇挑重担，服务改革发展大局

一是提前完成长三角异地门诊直接结算试点任务。在市委、市政府领导下，会同三省医保部门全面提速长三角异地就医门诊费用直接结算试点，已覆盖长三角41个城市和3800余家医疗机构，截至10月底，长三角门诊直接结算总量累计达 40.38万人次，其中上海参保人员在三省结算 14.08万人次。同时，加强区域间信息数据的互联互通，完善备案和查询通道，通过“一网通办”平台，进一步提高经办的便利化程度。

二是有序实施国家“4+7”带量采购试点和扩围工作。在国家试点办领导下，充分发挥上海先行推进药品带量采购实践经验，搭建互联互通信息平台，25个中选药品平均降价52%，患者用药费用负担显著降低。履行好联采办职责，承担试点扩围至全国25个省区和新疆生产建设兵团，25个试点通用名药品全部扩围成功，与去年扩围地区同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅 59%，得到国家试点办、国家医保局充分肯定。

三是探索推进DRG付费国家试点和大数据病组分值付费试点工作。上海作为第一批试点城市，在反复调研和多部门会商的基础上，制定了同步推进DRG付费国家试点和大数据病组分值付费试点改革方案，在中山、瑞金、仁济、市一、市六等5家医院开展DRG付费国家试点，在新华、十院和闵行、嘉定两区同步开展大数据病组分值付费试点。

二、为民所谋，提高民生保障水平

一是继续深化长护险改革试点。牵头会同民政、卫健、人社、发改、财政、银保监局等部门，协同推进试点稳步前进，截至10月底，全市长护险已受理约62.8万人次，评估约54.8万人次，服务老人约51.1万人。开展阶段评估，总结试点经验、客观评价政策效果、剖析存在问题，为进一步深化试点提供依据。按照“提质增效”工作要求，聚焦评估、服务两个重点环节，开展专项治理，对发现问题的机构作出约谈、责令整改、通报批评、关停等处理，进一步规范行业规范。

二是推进医保服务事项“指尖”办理。以“应上尽上”为目标，将31项老百姓关心的热点问题以及高频次公共服务事项优化再造流程，纳入“一网通办”平台，实现减跑动、减材料，截至10月中旬，线上办理量已累计超过13000人次，有效提升了医保经办服务水平。着力优化营商环境，推进涉企事项“一网通办”，将3项行政审批事项通过重塑业务流程，大幅压缩办理时间、明显减少审批材料，减时限比例79.6%，全市排名第一，减材料比例81%，全市排名第三，为企业办事提供便捷、高效的服务。

三是推进落实医保惠民政策。完善职工医保政策，将职工医保统筹基金最高支付限额从51万元提高53万元。提高城乡居民大病保险保障能力，将大病保险报销比例由55%提高至60%，同时本市低保家庭、低收入家庭成员再提高支付比例至65%，进一步减轻大病重病参保居民的医疗费负担。优化完善个人医保账户购买商保产品，进一步满足老百姓的多样化需求。

四是进一步强化医保基金管理。坚持完善监管制度，制定印发《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》，加强医师行为管理。制定《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》和操作规范，积极发挥社会监督作用。开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，对全市定点医药机构进行全覆盖检查，严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医保基金问题，守好老百姓的“救命钱”。

三、深学笃行，强化“不忘初心、牢记使命”主题教育成效

2019年6月—8月，在中央和市委的统一部署下，市医保局深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，做到抓思想认识到位、抓检视问题到位、抓整改落实到位、抓组织领导到位，共开展集中学习研讨10次，形成调研报告4篇，对照梳理问题31个，截至11月底，已全部整改落实到位，取得了切实的成效。

一是坚持学深悟透，筑牢思想根基。聚焦习近平新时代中国特色社会主义思想，紧扣医保实际，深入学习习近平总书记关于医疗保障相关民生工作的重要论述，通过赴红色基地现场教学、学习“时代楷模”先进事迹、开展廉洁警示教育等形式多样、内容丰富的集中学习，深化对初心使命的认识，进一步推动主题教育学习往深里走、往心里走、往实里走。

二是坚持问题导向，深入查摆问题。聚焦当前医保工作推进中的重点工作和群众反映强烈的突出问题深入调研，赴定点护理服务机构了解长护险试点工作，与患者群众代表座谈研究血友病用药贵、用药难问题。坚持广开言路，广泛听取各区医保部门、局系统干部群众以及医疗机构、医药企业、长护险服务机构和参保群体的意见建议，对表对标查找差距，梳理领导班子问题13个、班子成员问题18个。

三是坚持即知即改，抓好整改落实。把“改”字贯穿始终，逐条制定解决措施，明确责任部门及时限，以解决实际问题的成效作为衡量标准，着力抓好破解医保改革难点问题、群众反映强烈的问题。针对老百姓反映的部分药品供应短缺问题，及时建立短缺药发现和应对机制，加强制度保障；针对异地就医备案流程繁琐的问题，结合“一网通办”进一步优化流程，提高便利性。

四、从严治党，深化党风廉政建设

一是织密组织体系，加强制度建设。深化从严治党，制定《关于加强全面从严治党“四责协同”机制建设的实施意见（试行）》《议事决策规则》《“三重一大”制度的实施意见》《关于局系统党支部严格落实“三会一课”制度的实施意见》等各项制度，把党建制度体系建设贯穿于各个领域和全过程。结合新局组建，筹备成立局直属机关党委、直属机关纪委，完成组建各处室、各单位党支部，配强支部书记和党务干部，推动支部党建工作标准化规范化建设。

二是持续正风肃纪，筑牢廉政防线。加大对重要岗位、关键环节的廉政风险防控，全面排查梳理廉政风险点，形成监督责任清单，并签订党风廉政建设责任书，形成一级抓一级，层层抓落实的良好局面。强化对党员干部的监督和管理，紧盯“四风”问题隐形变异新动向，在重大节日、重要时间节点，强化工作提示和督促检查。注重廉政文化建设，通过开展廉洁从政专题辅导报告、收看廉洁警示教育片等，以案释纪、以案为鉴，教育党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。

五、激励担当，提升干部队伍能力素质

一是提升政治素养及专业能力。把深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，结合党的十九届四中全会、医保领域改革、廉洁从政、全面贯彻总书记讲话精神等举办辅导报告。综合运用支部政治学习、“学习强国”“上海干部在线学习城”，推动理论学习常态化、制度化。结合本市医保部门组建实际，在全市医保系统范围内组织开展医保工作专题培训，局机关各处室、局属单位根据业务实际及时开展专业实务培训，提高本市医保系统工作水平。

二是提振干事创业精气神。坚持知事识人，根据新局组建实际工作需要，及时做好干部提拔和职级晋升工作，以正确选人用人导向激励干部。开展干部队伍建设课题调研，全面分析局系统干部队伍现状，研究探索干部挂职锻炼机制，坚持把多岗位锻炼作为选调生和新录用公务员等新进人员实践锻炼的主要方式。结合庆祝新中国成立70周年，“展成果 筑同心 凝心聚力再出发——上海市医疗保障事业改革发展成果展”，回顾和总结本市医保事业发展历程，激励医保干部努力开创本市医疗保障事业新局面。

三是从严管理干部。坚持突出政治标准，严格政治审查，把好干部选拔、评优评先的廉洁关。健全干部管理制度，制定《关于局机关考勤、请（休）假审批和因工离沪报备工作的实施办法》等, 规范日常管理。加强干部监督管理，严格做好领导干部个人有关事项报告核查工作，开展超职数配备干部专项整治自查工作，全面梳理经商办企业情况，进一步明确禁业范围。 

上海市医疗保障局

2019年11月29日